|
А. С. Герштанский, и.о. министра здравоохранения Архангельской области
|
Приемная Губернатора Архангельской области и Правительства Архангельской области, проспект Троицкий, дом 49, кабинет 122
|
________________________________________________________ (ФИО, должность лица, проводившего прием) |
________________________________________________________ (адрес проведения приема) |
«24» декабрь 2020 года (дата приема) |
________________________________________________________ (регистрационный номер) |
К А Р Т О Ч К А
личного приема гражданина
Максимова Валентина Васильевна
(фамилия, имя, отчество гражданина)
г. Архангельск, ул. Дзержинского, 3, тел. 89214714660
(адрес места жительства гражданина, телефон)
паспорт
(предъявлен документ, удостоверяющий личность)
Краткое содержание обращения гражданина: По вопросу лекарственного обеспечения
Поручение: ________________________________________________________________________
Срок исполнения «____» _______________ 20___года.
| _______________________ | А. С. Герштанский | ||
| подпись | расшифровка подписи |